1 |
Dokumen Badan Usaha/Badan Hukum bagi Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat Jalan/Inap |
2 |
Dokumen Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik |
3 |
Dokumen profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik |
4 |
Persyaratan dasar |
5 |
Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM |
6 |
Dokumen sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku |
7 |
Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Klinik, kepemilikan modal, jenis Klinik, dan/atau alamat Klinik, yang ditandatangani pemilik Klinik. |
8 |
Dokumen perubahan NIB |
9 |
Informasi geotag Klinik |
10 |
Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai |
11 |
Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi |
12 |
Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik |
13 |
Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik |
14 |
Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) |
15 |
Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) |