No	Syarat
1	Surat Permohonan Bermaterai
2	Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3	Fotokopi Ijazah Profesi
4	Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek
5	Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6	Surat Persetujuan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pertama/Kedua
7	Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8	Pas Photo 4x6
9	Fotokopi Surat Izin Praktik Sebelumnya (apabila ada)
10	Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)